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技術(shù)文章
Technical articles皮質(zhì)醇是由機體下丘腦－ 垂體－ 腎上腺皮質(zhì)神 經(jīng) 軸 系ＨＰＡ 的調(diào)節(jié)控制,下分泌 受到生物節(jié)律性 體液性及神經(jīng)的調(diào)控, 盡管當(dāng)前大多實驗室運用全自動生化儀器已能較為準確地測定出血清中皮質(zhì)醇的含量, 但由于檢測的標本在進入實驗室前的所有工作環(huán)節(jié)是不受檢驗科所監(jiān)控, 標本的采集質(zhì)量, 檢驗人員是無從得知, 檢驗質(zhì)量更是無法保障. 為了使廣大醫(yī)務(wù)人員能對實驗室分析前質(zhì)量控制引起重視, 了解皮質(zhì)醇在檢測前所需要注意的事項, 有效提高皮質(zhì)醇測定的檢驗質(zhì)量. 在此重點闡述皮質(zhì)醇分析前的各類影響因素, 并探討如何盡量控制和避免這些因素對皮質(zhì)醇測定的影響, 在實際工作過程中, 皮質(zhì)醇分析測定前的影響因素可歸納為生理因素、 病理因素、外界因素和人為影響四類, 以下將對這些因素作一綜述。
１ 生理因素
１ 性別 性別的差異是否能成為男性與女性間機體分泌皮質(zhì)醇水平不同的根本原因, 目前國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)論尚未統(tǒng)一。
２ 心理 緊張、焦慮和壓抑等心理狀態(tài)可促使皮質(zhì)醇分泌增加，其原因在于患者抽血時產(chǎn)生的緊張、恐懼等心理狀態(tài)變化易引起 ＨＰＡ軸的持續(xù)激活， 致使機體分泌皮質(zhì)醇增加，導(dǎo)致檢測結(jié)果與患者體內(nèi)原有的皮質(zhì)醇水平存在一定差異。
４ 運動 運動的方式 強度及時間不同對皮質(zhì)醇分泌水平的影響程度也不同，其主要的原因為運動造成體內(nèi)的高能消耗，需要機體大量血糖和腦神經(jīng)通過調(diào)節(jié)加速脂肪動員及分解
蛋白質(zhì)為體機提供能量來支持，其過程為運動帶來的機體內(nèi)部高能代謝可引起 ＨＰＡ軸興奮， 從而刺激腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多。
５ 妊娠和分娩 妊娠可使女性機體皮質(zhì)醇分泌水平發(fā)生變化。其原因為女性在妊娠期間， 胎盤給機體造成的勞力負擔(dān)可促使腦神經(jīng)釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（ ＣＲＨ） 和促腎上腺皮質(zhì)激素（ ＡＣＴＨ） 促進腎上腺合成， 造成分泌皮質(zhì)醇增多。且該途徑不受激素反饋調(diào)節(jié)。
６ 先天遺傳 皮質(zhì)醇合成酶的基因缺失和突變可影響皮質(zhì)醇在機體的分泌水平。其主要原因為人體合成皮質(zhì)醇某些酶的基因存在有先天缺陷或基因突變， 這些基因的 ＤＮＡ編碼序列在ＲＮＡ轉(zhuǎn)錄和翻譯后， 無法合成一類具有有效促進皮質(zhì)醇合成的皮質(zhì)醇合成酶， 最終導(dǎo)致皮質(zhì)醇無法合成或合成不足，致使該類疾病患者血清的皮質(zhì)醇水平較正常人低。
７ 年齡差異 不同年齡階段的人群的血清皮質(zhì)醇水平也可能不盡相同。其原因為隨著年齡的增長， 人體的各器官組織發(fā)生功能性衰退導(dǎo)致骨質(zhì)修復(fù)功能減弱， 造成成骨細胞合成能力下降， 破骨細胞合成能力增多。因破骨細胞具有促進皮質(zhì)醇分泌的能力， 因此皮質(zhì)醇的分泌水平會隨著老齡人體內(nèi)破骨細胞的增加而升高。
８ 營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良可影響機體皮質(zhì)醇分泌水平。其主要是由于食物或營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或缺乏， 導(dǎo)致腦神經(jīng)得不到足夠的能量供應(yīng)， 造成 ＨＰ Ａ軸功能紊亂， 迫使腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多， 提高機體對自身脂肪、 蛋白質(zhì)的分解能力， 為機體提供能量以維持正常代謝活動。
９ 饑餓 饑餓可使機體皮質(zhì)醇水平分泌增多。其主要是由于機體進食少或不進食， 胃腸排空后周期性的蠕動收縮會形成一種饑餓信號刺激大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 引起 ＨＰＡ 軸興奮， 促進皮質(zhì)醇合成、 分泌增多， 加強肝糖原及脂肪分解代謝， 促進糖異生， 以保證機體葡萄糖的供給。
１0 肥胖和減肥 肥胖對機體皮質(zhì)醇分泌水平有一定的影響。其原因為過多的脂肪組織在大腦內(nèi)堆積， 造成腦神經(jīng)受到周圍脂肪組織的壓迫， 促使腦神經(jīng)常因受到內(nèi)環(huán)境限制的刺激而做出相應(yīng)的調(diào)節(jié)指令。這些指令作用于下丘腦， 使其合成及釋放Ｃ ＲＨ并激活了 ＨＰＡ軸， 導(dǎo)致腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多， 以調(diào)節(jié)機體脂肪的分解和分布。另外， 減肥時進食少或是服用減肥藥等， 均可使機體產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)， 導(dǎo)致 ＨＰＡ軸興奮，造成機體皮質(zhì)醇分泌異常。
１1 其他因素 此外還有一些因素也可影響皮質(zhì)醇的分泌水平， 如脫水或水中毒等導(dǎo)致的血液濃縮或稀釋 食 立體 耐力 哺乳 前列腺素 衰老 個體間差異 個體內(nèi)差異 經(jīng)前綜合征 閉經(jīng) 絕經(jīng)期潮紅及各種手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激作用等，均可在在某種程度上造成機體皮質(zhì)醇測定水平存在偏高或偏低的現(xiàn)象。
２ 病理因素
１ 腦部創(chuàng)傷 腦部創(chuàng)傷影響皮質(zhì)醇在血清中的分泌水平。其原因為腦部的損傷可刺激丘腦下部的第三腦室近旁的室旁核傳遞損傷沖動信號到背內(nèi)側(cè)核中， 激活了合成Ｃ ＲＨ 的神經(jīng)元， 使其合成及釋放ＣＲＨ 增多， 引起 ＨＰＡ軸興奮， 導(dǎo)致腎上腺分泌皮質(zhì)醇水平升高， 以增強機體抵抗力， 維持和恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
２ 糖尿病 糖尿病患者體內(nèi)的腎上腺皮質(zhì)合成分泌皮質(zhì)醇存在異常。其原因可能為糖尿病患者體內(nèi)環(huán)境的高糖異常代謝狀態(tài)促使機體啟動了氧化應(yīng)激系統(tǒng)， 造成體內(nèi)產(chǎn)生過多的高活性分子如活性氧自由基和活性氮自由基。這類分子不僅可以直接氧化和損傷ＤＮＡ、 蛋白質(zhì)、 脂類等物質(zhì)， 還可以作為分子信號， 激活神經(jīng)多種應(yīng)激敏感信號通路， 其中也包括激活了ＨＰＡ軸， 使皮質(zhì)醇分泌增多參與機體內(nèi)代謝的調(diào)節(jié)。其次， 氧化應(yīng)激作用產(chǎn)生的高活性分子可直接損傷應(yīng)激敏感區(qū)海馬， 導(dǎo)致海馬退行性變， 使海馬對 ＨＰＡ軸抑制功能減弱， 最終也可引起血漿皮質(zhì)醇水平升高。
３ 腫瘤因素 腫瘤性疾病影響血清皮質(zhì)醇分泌的水平。其原因為克隆性增生的腫瘤細胞能產(chǎn)生具有 ＡＣＴＨ 或ＣＲＨ 活性的物質(zhì)， 刺激垂體及腎上腺分泌過量皮質(zhì)醇導(dǎo)致機體皮質(zhì)醇水平升高。
４ 抑郁癥 抑郁癥亦能使血清皮質(zhì)醇水平變化 其主要原因為抑郁癥患者下丘腦的５ －羥色胺受體功能低下或缺陷，導(dǎo)致能產(chǎn)生愉悅情緒的－羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)與相應(yīng)受體結(jié)合障礙， 使患者長期處于情緒消沉的狀態(tài)中， 該狀態(tài)又能刺激 ＨＰＡ軸功能興奮， 使腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多。另外， 抑郁癥患者中樞的去甲腎上腺素受體功能敏感性降低， 導(dǎo)致下丘腦不受去甲腎上腺素的反饋調(diào)節(jié)， 引起下丘腦脫抑制性分泌 Ｃ ＲＨ 增多，使皮質(zhì)醇水平升高。
５ 肝臟疾病 肝臟病變時也可影響到血清皮質(zhì)醇的水平。其原因為皮質(zhì)醇的代謝大部分在肝臟內(nèi)與硫酸或葡萄糖醛酸結(jié)合而滅活、 降解， 后經(jīng)腎臟排出體外。因此， 肝臟發(fā)生疾病會導(dǎo)致肝分解代謝皮質(zhì)醇的能力下降， 導(dǎo)致血清中的皮質(zhì)醇含量改變。
６ 血液透析 血液透析可引起機體皮質(zhì)醇濃度的變化。其主要原因為血液透析可有效清除嚴重創(chuàng)傷患者血中的皮質(zhì)醇和炎性因子， 避免了因炎性因子而誘發(fā)的腦神經(jīng)的應(yīng)激反應(yīng)和機體大面積炎性反應(yīng)， 有效降低了患者發(fā)生全身炎性反應(yīng)的可能性， 從而改善了人體內(nèi)環(huán)境中皮質(zhì)醇分泌調(diào)節(jié)的變化狀態(tài)，維持機體的正常運作。
７ 其他疾病 此外 當(dāng)患者有腎上腺皮質(zhì)功能亢進或wei縮腦垂體瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、視覺障礙、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病及處于瀕死狀態(tài)時亦可影響到皮質(zhì)醇的合成分泌，導(dǎo)致血清
皮質(zhì)醇水平升高或降低。
３ 外界影響因素
１ 氣候與溫度 皮質(zhì)醇的分泌水平受氣候和溫度影響。其原因為不同的氣候與溫度條件可刺激機體外周和中樞的溫覺感受器， 溫覺感受器會將這種刺激轉(zhuǎn)化為信號傳遞給中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 信號經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合及加工后， 由中樞神經(jīng)系統(tǒng)－ 靶腺系統(tǒng)發(fā)出指令， 作用于各個靶腺， 使各靶腺的活動發(fā)生改變，其中也包括抑制或是激活 ＨＰＡ軸， 使腎上腺分泌皮質(zhì)醇水平變化， 共同參與機體調(diào)整產(chǎn)熱或散熱的過程， 從而達到保持體溫的相對穩(wěn)定， 使機體更快適應(yīng)外界環(huán)境的變化。
２ 海拔的變化 海拔的變化也會造成人體內(nèi)皮質(zhì)醇濃度發(fā)生變化。原因為人體從平原地區(qū)進入高原地區(qū)后， 大氣氧分壓迅速降低， 機體處于高原缺氧的應(yīng)激狀態(tài)， 可迅速激活 ＨＰＡ系統(tǒng)， 促進皮質(zhì)醇分泌增加， 加速蛋白質(zhì)、 脂肪分解及糖原異生以提高血糖濃度， 為機體提供更多的能源， 有利于機體適應(yīng)高海拔低氧的環(huán)境。
３ 職業(yè) 人體內(nèi)皮質(zhì)醇濃度還受到從事的職業(yè)的影響，職業(yè)緊張可作為一種緊張信號被中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受和整合并傳遞給下丘腦，下丘腦接收刺激信號分泌ＣＲＨ 增多，用于垂體釋放 ＡＣＴＨ 促進腎上腺皮質(zhì)合成 ，放皮質(zhì)醇，使體內(nèi)皮質(zhì)醇濃度升高。
４ 吸煙 吸煙可引起機體皮質(zhì)醇分泌增多導(dǎo)致檢測結(jié)果偏高，其原因為香煙里的尼古丁成分有類似Ｃ ＲＨ 的活性，可激活垂體釋放 ＡＣＴＨ，使血漿皮質(zhì)醇增高。
５ 環(huán)境中有毒物質(zhì) 環(huán)境中有毒物質(zhì)的接觸或吸入，使皮質(zhì)醇分泌異常。原因可能為接觸或吸入環(huán)境中的有毒物質(zhì)后，其在體內(nèi)蓄積達到一定程度， 超過機體的自主清除能力， 造成機體某些組織功能損傷， 甚至是機體活動障礙。故當(dāng)毒性物質(zhì)積累超出機體清除能力時， 可損傷腎上腺內(nèi)分泌功能， 造成皮質(zhì)醇分泌異常的現(xiàn)象。
６ 噪音 噪音可促使機體分泌皮質(zhì)醇水平升高。其原因為噪音可刺激人體大腦， 使其處于應(yīng)激狀態(tài)中， 造成腦神經(jīng)交感神經(jīng)興奮， 激活了 ＨＰＡ軸， 導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌增加。
７ 致熱源 致熱源可影響機體皮質(zhì)醇分泌水平，原因為外源性致熱源物質(zhì)進入機體后，使機體因發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)而合成各類免疫細胞和免疫細胞因子增多，這些物質(zhì)可分泌或作為致熱信號作用于腦神經(jīng)中樞的體溫調(diào)定細胞，使其發(fā)出產(chǎn)熱信號并作用于下丘腦，從而造成 ＨＰＡ軸興奮，腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多，最終引起機體體溫升高。
８ 酒精中毒和戒酒 酒精在機體的滯留可導(dǎo)致機體皮質(zhì)醇水平分泌異常。其原因為超負荷的飲酒， 可導(dǎo)致過多的酒精因不能得到肝臟的有效代謝而隨血液進入大腦， 刺激或破壞神經(jīng)元細胞膜， 促使神經(jīng)元細胞傳出損傷信號。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在接收此類信號后， 通過整合并加工處理后發(fā)出調(diào)節(jié)指令， 激活各種神經(jīng)應(yīng)激系統(tǒng)通路（ 包括 ＨＰＡ軸） ， 促使其腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多。另外， 由于飲酒者對酒精有依賴性， 急性戒酒也會使機體感到不適產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)， 從而使 ＨＰＡ 軸功能紊亂， 導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌異常。
９ 異嗜性抗體 異嗜性抗體在使用免疫法檢測皮質(zhì)醇濃度時，對其檢測結(jié)果造成影響，其原因為異嗜性抗體可同時結(jié)合捕獲抗體與標記抗原，形成異常的反應(yīng)復(fù)合物，消耗了可待測皮質(zhì)醇結(jié)合的捕獲抗體，導(dǎo)致出現(xiàn)了檢測結(jié)果假性偏低的現(xiàn)象。另外，異嗜性抗體還可以只與捕獲抗體結(jié)合，占據(jù)了待測皮質(zhì)醇的位置與空間，從而使得檢測結(jié)果假性偏高，可因異
嗜性抗體與試劑中標記物抗體的結(jié)合形式不同而導(dǎo)致不同的測定結(jié)果。
１０ 其他 人長期處在光線偏暗或偏強，水體酸堿性過高或過低的環(huán)境或是胸部刺激，乳腺手術(shù)、鉛中毒、吸入一氧化碳、電擊治療、季節(jié)變化和太空旅行等因素， 機體為適應(yīng)環(huán)境而作出應(yīng)激反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)興奮 ＨＰＡ軸活性增加，最終表現(xiàn)為皮質(zhì)醇分泌出現(xiàn)異常 ，測定結(jié)果出現(xiàn)偏高或偏低的現(xiàn)象。
４ 人為影響因素
１ 采集時間 標本采集的時間正確與否可影響到血清中皮質(zhì)醇的結(jié)果分析，其原因為皮質(zhì)醇的分泌呈明顯的晝夜節(jié)律性，呈脈沖式變化，其分泌峰值約在上午時段，隨后逐漸下降，
至午夜達zui低水平。因此，為了便于分析比較，建議患者早晨空腹前來采血。
２ 抗凝劑的使用 抗凝劑使用不當(dāng)可對皮質(zhì)醇的分析測定產(chǎn)生影響，原因為使用含有抗凝劑的血漿對皮質(zhì)醇的測定結(jié)果影響較大，直接用血清測定結(jié)果影響小。
３ 標本的保存與處理 不合理地保存和處理標本也會造成皮質(zhì)醇的檢測結(jié)果不具可比性現(xiàn)象。其原因是對血標本進行離心分離血清時， 玻璃試管因管壁的脆性及硬性， 在離心過程可以使標本成分破壞， 導(dǎo)致血清的皮質(zhì)醇含量發(fā)生改變。塑料管柔韌性很好， 對標本有形成分破壞較小， 對測定結(jié)果影響不大， 而且塑料管應(yīng)用于標本運送和自動化標本處理過程不易破碎， 安全性更好， 使用后也易于處理。此外， 采集后的標本應(yīng)立即送檢， 不宜長期保存及反復(fù)凍融， 因為標本在離體環(huán)境中時間過長， 血清中的皮質(zhì)醇濃度或活性可能降低， 反復(fù)凍融的標本對皮質(zhì)醇的測定結(jié)果產(chǎn)生偏低現(xiàn)象。
４ 添加劑干擾 添加劑的誤用可影響皮質(zhì)醇測定的方法學(xué)選擇。原因為目前市場出售的用于分析測定皮質(zhì)醇的試劑常含有與檢測方法相聯(lián)系的添加劑， 如防腐劑、 塑化劑、 吸附劑、熒光物質(zhì)等， 這些物質(zhì)除了具有本身的作用特點外， 還可能與待測物競爭標記物， 干擾待測物的抗原或抗體與標記物的結(jié)合， 或影響免疫復(fù)合物的發(fā)光強度。
５ 標本質(zhì)量 標本的溶血、 脂血和黃疸等質(zhì)量問題均可影響皮質(zhì)醇分析測定，導(dǎo)致其結(jié)果失真，其原因主要如下；標本一旦溶血，紅細胞破裂致使胞質(zhì)成分進入到胞體外，而稀釋血清中的皮質(zhì)醇，最終導(dǎo)致皮質(zhì)醇測定結(jié)果偏低。標本為脂血時，脂血中的乳糜微粒具有散射光及屏蔽效應(yīng)作用或脂血增大的粘度，礙了抗原抗體的結(jié)合概率，影響免疫比濁法和放免法對皮質(zhì)醇的分析。黃疸標本含有內(nèi)源性過氧化物酶及能吸收特定光譜的膽紅素，兩物質(zhì)都可造成以辣根過氧化酶為標記物的酶法特異性顯色和異常的吸光度值。
６ 其他因素 除了以上提及的人為因素外 ，有些因素也可影響皮質(zhì)醇水平的分析，如混淆患者的血樣而貼錯標識條形碼 ，集量過少或是服用含６ － 羥基皮質(zhì)醇 １１ － 羥基皮質(zhì)醇１ ７ － 羥基皮質(zhì)醇 ６ －甲氫化潑尼松 卵磷脂的藥物等因素
綜上所述,下丘腦－ 垂體－ 靶腺軸參與皮質(zhì)醇等內(nèi)分泌激素的分泌與調(diào)節(jié), 其機制和過程復(fù)雜多變, 且易受到內(nèi)外環(huán)境及某些疾病的干擾。雖然影響皮質(zhì)醇分泌水平的因素看似繁多,但是把這些所有的因素歸結(jié)起來我們不難看出, 皮質(zhì)醇分泌水平的調(diào)節(jié)是依賴 ＨＰＡ軸神經(jīng)系統(tǒng)的控制, 無論什么原因刺激到 ＨＰＡ軸神經(jīng)系統(tǒng)的每一個功能組織環(huán)節(jié)， 均會影響皮質(zhì)醇分泌水平的變化。 因此， 如何確保人體 ＨＰＡ軸神經(jīng)系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)的穩(wěn)定性， 就成為確保皮質(zhì)醇檢測結(jié)果質(zhì)量的重要問題。此外 人為技術(shù)性的影響也是導(dǎo)致皮質(zhì)醇檢測結(jié)果失準的常見原因。
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